Mesure de la santé, du bien-être et de la charge de morbidité – Mesures de la santé de la population

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Cet essai demande si la charge mondiale de morbidité, de blessures et de facteurs de risque (GBD) doit être mesurée en termes de conséquences sur la santé, comme le maintiennent la plupart de ceux qui tentent de mesurer la GBD ou en termes de conséquences pour la santé. la santé. le bien-être, comme le soutient John Broome. Il répond que la charge de morbidité doit être comprise en termes de conséquences sur la santé de la maladie et défend les efforts plus larges pour mesurer la santé de ceux qui sont par ailleurs sceptiques quant au projet de mesure de la GBD.

Rapports d’examen par les pairs

Un important projet dirigé par certains responsables de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans les années 90 consistait à mesurer la «charge de morbidité» mondiale – c’est-à-dire la contribution des maladies, des blessures et des facteurs de risque, comme le tabagisme, aux problèmes de santé. la santé. Cet effort international se poursuit dans plusieurs institutions et, en particulier, dans les travaux de l’Institut de métrique et d’évaluation de la santé (IHME). Au risque d’impliquer plus de cohésion et d’unité que ce n’est réellement le cas, je qualifierai ces chercheurs de « l’équipe GBD ». Pour mesurer la charge mondiale de morbidité, l’équipe GBD a tenté de générer des mesures résumées de la santé générale de la population et de mesurer les effets des maladies sur la santé grâce à ces mesures résumées. L’équipe GBD espère que ces mesures résumées serviront à d’autres fins, telles que l’identification des endroits où la santé est particulièrement mauvaise, l’aide à la recherche et l’orientation de l’allocation des ressources liées à la santé ([1]), mais cet essai vise principalement à mesurer la charge mondiale de morbidité, de blessures et de facteurs de risque.

En particulier, cet essai demande si la charge mondiale de morbidité, de blessures et de facteurs de risque doit être comprise en termes de conséquences sur la santé, maintenue par l’équipe GBD, ou en termes de conséquences pour le bien-être, comme le soutient par John Broome [2]. Je réponds que le fardeau de la maladie doit être compris en termes de conséquences sur la santé de la maladie, et je préconise les efforts plus larges pour mesurer la santé par de nombreux autres qui sont par ailleurs sceptiques quant aux ressources détaillées des projets de l’équipe. GBD.

La vision de la charge de morbidité partagée par l’équipe GBD et la plupart des autres personnes qui ont essayé de mesurer la santé commence par conceptualiser la santé d’une personne sur une période de temps, en termes de séquence de son état de santé. Les états de santé des personnes sont définis, à leur tour, par leurs déficiences fonctionnelles (telles que les problèmes cognitifs, les limitations de mobilité ou d’agilité, les déficiences sensorielles ou les troubles affectifs) et par des aspects de leurs états subjectifs, tels que la douleur et la dépression. Les maladies, les blessures et les facteurs de risque, tels que les interventions sanitaires, modifient la répartition de l’état de santé dans une population. Ce cadre résume autant que possible les débats sur le concept de santé. Il est compatible avec la soi-disant « vue biostatistique » défendue par Christopher Boorse ([3–6]) et les opinions connexes défendues par Jerome Wakefield ([7, 8]) Mais il est également compatible avec de nombreux autres points de vue d’évaluation de la santé. (Pour des discussions générales sur le concept de santé, voir [9] et [10].) La charge de morbidité comprise concrètement est le contraste entre la distribution de l’état de santé dû à une maladie ou à un facteur de risque et un état de santé complet. Sans une mesure scalaire du changement de l’état de santé, il n’existe cependant aucun moyen sans équivoque de comparer le fardeau des différentes causes des problèmes de santé. Ce que l’on appelle le fardeau de la maladie est donc une mesure scalaire de la production sanitaire totale due à la maladie.

L’équipe GBD, contrairement à celles qui ont généré des schémas de mesure de la santé, tels que l’EQ-5D ou le Health Utilities Index (HUI), devait littéralement mesurer la quantité de santé. Par exemple, Mathers et al. [11]p. 324 écrivent: «Évaluations de l’état de santé. . . représentent des quantifications des niveaux de santé généraux associés à différents états « . Salomon et al. [12]p. 307 écrivent:[W]et envisager une évaluation de l’état de santé pour fournir un indice scalaire cardinal du niveau de santé global associé à un état de santé multidimensionnel. »(Voir aussi [13]p. 16 et [14]p. 431.) Mais il est littéralement impossible de mesurer le niveau de santé, car la relation «plus sain que» est incomplète. La santé est multidimensionnelle et les différentes dimensions ne sont pas proportionnelles. Il en va de même pour les colis de marchandises, et tout comme il n’y a aucun moyen de dire si un colis de marchandises est plus grand qu’un autre (sauf si le premier contient au moins autant de chaque produit que le second), il n’y a aucun moyen de dire si un état de la santé contient « plus de santé » qu’une autre ([15]) Bien qu’il n’y ait aucun moyen d’attribuer une mesure à une certaine quantité supposée de santé elle-même (tout comme il n’y a aucun moyen de mesurer la taille d’un paquet de marchandises), les gens peuvent évaluer l’état de santé (de la même manière qu’ils peuvent évaluer les résultats pour la santé). colis de marchandises). En traitant les valeurs de l’état de santé comme leurs mesures – c’est-à-dire en mesurant les états de santé en fonction de leur qualité – les économistes de la santé peuvent calculer les valeurs des distributions de l’état de santé. Les économistes de la santé peuvent ensuite mesurer l’effet d’une maladie sur la santé de la population en soustrayant la valeur de la distribution des états de santé résultant de la maladie d’une estimation de ce que serait la distribution sans la maladie.

John Broome fait valoir que cette façon de déterminer la charge mondiale de morbidité est mal conçue ([2]). Il fait valoir que les personnes concernées par la charge de morbidité devraient essayer de mesurer les effets de la maladie sur le bien-être, plutôt que de mesurer ses effets sur la santé. Bien qu’il adresse ses critiques à l’égard de l’équipe GBD, celles-ci s’appliquent largement aux efforts visant à mesurer la santé, le bien-être et le «bien-être supplémentaire» ([16]Broome soutient que les prétendues mesures de santé sont en réalité des mesures défectueuses du bien-être, et ses arguments impliquent que la santé ne peut pas du tout être mesurée. La position de Broome est implicitement critique pour ceux qui attaquent les efforts de l’équipe GBD, comme Alan Williams ([17]), du projet d’équipe GBD.

Broome présente deux arguments contre la mesure du fardeau de la maladie pour ses conséquences sur la santé. Son premier argument repose sur la prémisse que la valeur de la santé est sa contribution au bien-être.

« … la mesure doit mesurer la santé en tant qu’élément du bien-être … consiste à mesurer la santé d’une personne ou à quel point sa santé est mauvaise … Autrement dit, elle vise à mesurer la contribution de la santé pour le bien-être ([2]p. 94)  »

L’argument conclut que la valeur de la santé ne peut pas être mesurée. Voici l’argument: la santé contribue au bien-être, à la fois de manière causale et constitutive. Mais la contribution de la santé au bien-être n’est pas dissociable de la contribution d’autres facteurs. Les individus dans le même état de santé, mais dans des circonstances différentes, ne sont souvent pas aussi efficaces, et cette différence ne peut pas être prise en compte dans une partie commune apportée par la santé, ainsi que la contribution distincte des circonstances. La contribution au bien-être d’un état de santé symbolique d’un type spécifique (c’est-à-dire la contribution au bien-être général d’une personne spécifique dans cet état de santé à un moment et en un lieu spécifiques) diffère selon les circonstances d’une personne. personne. Un état de santé de tout type spécifique ne contribue pas uniformément au bien-être.

« De toute évidence, la façon dont le bien-être d’une personne est affecté par les divers éléments de sa santé dépend beaucoup d’autres caractéristiques de sa vie. Par exemple, l’asthme est moins mauvais si vous êtes bien hébergé, le handicap mental l’est moins nocif pour la santé, soutenez les communautés, moins de cécité grave si vous avez accès à Internet.[2]p. 95)  »

Par conséquent, il n’y a aucun moyen de mesurer le bien-être produit par un type de problème de santé.

En fait, la critique de Broome est beaucoup plus générale. Qu’il soit axé ou non sur le bien-être, les effets des états de santé qui déterminent ses valeurs dépendent de l’environnement géographique, économique, technologique et culturel. De plus, les valeurs de l’état de santé dépendent des goûts, des valeurs et des objectifs des individus et des valeurs sociales dominantes. Comme les états de santé ont des conséquences différentes en termes d’évaluation dans différents contextes, les états de santé symboliques auront des valeurs différentes et les états de santé d’un type particulier n’auront pas de valeur uniforme. Étant donné que la valeur d’un type ou d’un type d’état de santé n’est pas définie, elle ne peut pas être mesurée. Il n’y a aucune valeur pour un type d’état de santé. Par conséquent, il n’y a aucun moyen de mesurer le fardeau de la maladie, en mesurant la valeur de la distribution des types de problèmes de santé qu’elle provoque. La santé ne peut être mesurée ni par la quantité ni par la valeur. En fait, cela ne peut pas du tout être mesuré!

Bien que Broome ne présente pas cet argument négatif de manière générale, il conclut que le fardeau de la maladie doit être mesuré par le changement de bien-être qu’elle entraîne dans les circonstances. S’il est impossible de mesurer la santé, le fardeau de la maladie ne peut pas être mesuré en mesurant la santé. Si le bien-être est ce qui compte (ce qui conduit au deuxième argument de Broome), il devrait se concentrer sur les conséquences communes pour le bien-être des états de santé et des facteurs non liés à la santé.

Le deuxième argument de Broome contre la mesure du fardeau de la maladie pour ses conséquences sur la santé est que « nous devons nous préoccuper de tout le bien-être » ([2]p. 98) et donc avec « toute diminution du bien-être des personnes causée par la maladie » ([2]p. 97) pas avec «seulement la partie qui consiste à réduire la santé des gens» ([2]p. 93) Je prends ici le «nous» pour inclure ceux qui élaborent des politiques de santé. Les implications de ce point de vue vont bien au-delà des efforts pour mettre en œuvre des mesures sanitaires sommaires pour la population. Par exemple, le point de vue de Broome implique que l’Institut national de la santé et de l’excellence clinique devrait déterminer les traitements que le Service national de santé devrait fournir, en examinant son efficacité dans la promotion du bien-être, plutôt qu’en examinant son efficacité dans la promotion de la santé.

Broome soutient que la politique de santé doit être guidée par des considérations de justice, ainsi que par des préoccupations de bien-être. Sauver la vie d’un patient pauvre ou d’un patient handicapé peut moins contribuer au bien-être que sauver la vie d’une personne plus riche ou non, mais qui, selon Broome, ne justifie pas de traiter les riches ou les non-handicapés au lieu des pauvres ou des pauvres. handicapés, car ce serait injuste ([2]p. 99) Bien que Broome estime que la justice est ultimement importante en raison de sa contribution au bien général ([2]p. 100), il fait valoir qu’il est utile de séparer les préoccupations concernant la justice des préoccupations relatives à l’amélioration du bien-être. De l’avis de Broome, le fardeau de la maladie doit être mesuré par les conséquences pour le bien-être et la justice. Son attention sur cette critique, cependant, est le bien-être. Par conséquent, Broome fait valoir que le fardeau de la maladie doit être quantifié par l’impact de la maladie sur le bien-être, et la valeur d’un état de santé symbolique est dans son influence sur le bien-être. Broome écrit, par exemple,

« Les maladies causent des dommages de toutes sortes, qui ne sont souvent pas spécifiquement des changements de santé. Par exemple, certaines maladies empêchent leurs victimes de travailler et, par conséquent, les privent des revenus et autres avantages qui accompagnent le travail: entreprise, auto l’estime. et ainsi de suite.  »

« En fait, les dommages qui sont toujours traités comme des changements dans la santé consistent généralement en la privation de biens autres que la santé … »

« Par conséquent, nous ne devrions pas essayer de mesurer les dommages causés par la maladie uniquement en termes de santé, mais dans l’ensemble du bien-être. ([2]p. 98)  »

Jusqu’à la dernière phrase, la citation semble correcte et évidemment évidente – tant que vous n’oubliez pas que les effets directs de la maladie ont pratiquement entièrement des effets sur la santé et que l’autre nuit aux maladies causées sont les effets indirects des changements de santé qu’ils provoquent . Mais la conclusion selon laquelle les personnes concernées par la politique de la santé devraient mesurer les dommages causés par la maladie « en termes de bien-être global » ne suit pas sans prémisses supplémentaires.

La santé est importante pour les gens à bien des égards. Par exemple, certaines conditions de santé endommagent ou détruisent la capacité des gens à gérer leur propre vie. Ce faisant, ils diminuent aussi généralement le bien-être, mais on peut raisonnablement se demander si la valeur d’une perte d’autonomie est capturée car cette perte d’autonomie diminue le bien-être. D’autres problèmes de santé nuisent à la capacité des gens à poursuivre des objectifs qu’ils apprécient. L’incapacité à poursuivre ces objectifs ne diminue pas nécessairement le bien-être des gens, car les objectifs qu’ils poursuivent sont souvent sans rapport avec le bien-être et parfois même leur sont préjudiciables. Un jeune homme trop malade pour rejoindre l’armée pour aider à résister à une invasion ennemie pourrait être mieux pour sa maladie, même s’il est profondément déterminé à partager l’effort de défense. Et même lorsque les limitations de la capacité des personnes à poursuivre leurs objectifs diminuent leur bien-être – comme elles le font habituellement – la signification de la limitation ne doit pas nécessairement coïncider avec la mesure dans laquelle ces limitations diminuent leur bien-être.

En pratique, les économistes attribuent des valeurs aux états de santé en mesurant les préférences des personnes parmi eux. Ces préférences ne coïncident pas toujours avec les jugements des gens sur ce qui serait le mieux pour eux-mêmes ou ce qui serait réellement le mieux pour eux ([18], chapitres 7 et 8). En fait, les véritables méthodes problématiques d’attribution de valeurs aux conséquences de la maladie, de mesure des préférences, ne se concentrent pas exclusivement sur les conséquences de la maladie pour le bien-être, ni sur les conséquences de la maladie spécifiquement pour la santé.

On peut affirmer que, bien que l’influence des états de santé sur le bien-être n’épuise pas la façon dont les états de santé sont importants pour les individus, seule leur influence sur le bien-être devrait influencer la politique sociale. Si le seul objectif ultime de la politique sociale était d’améliorer le bien-être (dans les limites de la justice), il semblerait que le fardeau de la maladie soit les conséquences de la maladie sur le bien-être.

Beaucoup rejetteraient la vision de la politique sociale comme visant en fin de compte à promouvoir le bien-être. Les libertaires soutiennent que le but ultime de la politique sociale est d’augmenter la liberté individuelle et que le bien-être des individus est leur propre responsabilité, pas une préoccupation sociale. La plupart des libéraux admettent que l’un des objectifs de la politique sociale est de promouvoir le bien-être, mais insistent sur le fait que les politiques ont d’autres objectifs indépendants, notamment la protection de la liberté et l’élargissement des opportunités. Parce que la santé influence les opportunités et la capacité des individus à faire usage de leur liberté, les libéraux doivent nier que la valeur de la santé est épuisée par son influence sur le bien-être.

Même si l’on devait soutenir que l’objectif ultime de la politique sociale est de promouvoir le bien-être dans les limites de la justice, il ne s’ensuit pas que le fardeau de la maladie doit être mesuré par l’impact de la maladie sur le bien-être. Pour améliorer le bien-être dans les limites de la justice, les décideurs ont besoin d’informations sur les conséquences de politiques alternatives. Des informations sur l’ampleur des problèmes et les conséquences des politiques peuvent être utiles, même si vous ne précisez pas comment ces conséquences affectent le bien-être individuel. Le simple fait de savoir combien de personnes meurent chaque année du paludisme et à quel âge indique aux décideurs politiques que le paludisme est un problème très grave, bien que cette information ne fasse pas de déclarations explicites sur le bien-être. En supposant que les décideurs doivent connaître les conséquences des politiques de santé alternatives pour le bien-être, il ne s’ensuit pas que la santé doit être mesurée en termes de bien-être. Tout ce qui suit est que les décideurs peuvent tirer des conclusions sur le bien-être des mesures sanitaires.

De plus, quels que soient les objectifs finaux, la politique sociale a de nombreux objectifs intermédiaires et, en ce qui concerne les objectifs intermédiaires, les mesures des états de santé en termes d’impact sur le bien-être ou la justice générale peuvent être inférieures aux autres mesures de l’Etat de la santé. Supposons, par exemple, qu’un gouvernement tente de réduire la pauvreté et souhaite obtenir des informations sur la santé auprès des membres de groupes sociaux afin de diagnostiquer la gravité de la pauvreté dans différents groupes (car la pauvreté affecte la santé) et parce qu’il envisage de prendre des mesures la santé publique comme moyen de lutter contre la pauvreté (car la santé affecte la pauvreté). Des informations sur le bien-être des groupes sociaux ne sont pas nécessaires, ni sur les effets sur le bien-être général des initiatives de santé publique envisagées. Pour mesurer la santé, les analystes de la santé génèrent des données qui seront utilisées à de nombreuses fins, et Broome n’a pas fourni d’arguments pour affirmer que les informations sur l’impact de l’état de santé sur le bien-être serviront ces objectifs mieux que d’autres. types d’informations. Que l’on soutienne ou non que le seul objectif ultime de la politique sociale est d’accroître le bien-être individuel de manière équitable, il n’y a pas grand-chose à dire sur l’affirmation selon laquelle la santé n’a de valeur que dans la mesure où elle fait partie ou cause du bien-être. être ou que la charge de la maladie doit être quantifiée par les conséquences de la maladie sur le bien-être des circonstances.

En outre, il existe de bonnes raisons de ne pas mesurer la charge de morbidité pour ses conséquences sur le bien-être. La mesure de la santé de Broome est en conflit avec les jugements de la plupart des gens sur la gravité de la maladie et l’état de santé, et impliquerait des politiques que la plupart des gens rejetteraient. Considérez un handicap comme une paraplégie à laquelle de nombreuses personnes s’adaptent avec succès. À mesure que les gens s’adaptent, leur bien-être s’améliore, mais leur santé physique reste la même. Si quelqu’un mesure la gravité d’un état de santé en fonction de ses conséquences sur le bien-être d’un individu, il faut nier que la paraplégie est un handicap important pour ceux qui s’adaptent avec succès, ou il est nécessaire de maintenir faussement que les personnes qui souffrent de ce type de handicap ne peuvent pas mener une vie excellente. Si quelqu’un rejette la deuxième alternative, comme il se doit, la politique de santé dédiée à la prévention ou au traitement de la paraplégie doit être défendue principalement en termes de coûts de bien-être de l’adaptation à l’incapacité de marcher, de coûts pour d’autres hébergements pour les personnes handicapées ou moins de contribution que ces personnes handicapées peuvent apporter au bien-être des autres. Plutôt que de sauter ces obstacles, il faut reconnaître que la paraplégie est un handicap important, quelle que soit la mesure dans laquelle elle peut diminuer le bien-être.

Broome ne prétend pas que sa mesure du fardeau de la maladie correspond à nos jugements intuitifs sur la gravité de la maladie et l’état de santé, et il pourrait soutenir que l’opinion populaire sur la signification des handicaps courants est déplacée. S’il avait une théorie bien fondée et que nos vues pré-théoriques sur la signification de la maladie étaient illogiques, alors le conflit entre les vues de Broome et le jugement populaire ne serait pas une critique très sérieuse. Mais, d’une part, l’opinion commune selon laquelle les conditions de santé telles que la cécité, la surdité et la paraplégie sont des déficiences importantes peut être expliquée et rationalisée, soulignant les effets de la santé sur d’autres choses que le bien-être, telles que les opportunités et, d’autre part D’un autre côté, comme je l’ai expliqué ci-dessus, le point de vue de Broome n’est pas bien fondé.

Le conflit entre la mesure de Broome du fardeau de la maladie et les jugements des gens sur la santé est fort. Si quelqu’un devait mesurer le fardeau de la maladie de la manière préconisée par Broome, deux pays qui ont exactement la même distribution de l’état de santé et dont la distribution de la santé est altérée exactement de la même manière par une maladie seraient, cependant, alourdis différemment par la maladie. , chaque fois que leurs effets sur le bien-être n’étaient pas les mêmes dans les deux pays. Par hypothèse, si les conditions de santé sont les mêmes, les effets sur la santé de la maladie sont les mêmes, mais le fardeau de la maladie n’est pas le même. Pour ceux qui veulent mesurer les conséquences sur la santé, ce résultat est intolérable. De l’avis de Broome, en revanche, ce résultat n’est pas surprenant. Après tout, Broome nie que la charge de morbidité doit être calculée en termes de conséquences pour la santé de la population. Et si les effets sur la santé de la maladie sont les mêmes? Le fardeau de la maladie, tel que Broome le comprend – c’est-à-dire les conséquences de la maladie sur le bien-être – n’est pas le même.

Il est difficile d’accepter cette vision de la charge de morbidité, car les gens se préoccupent spécifiquement de la santé. Apprendre que le fardeau de la maladie conçu à la manière de Broome est plus important dans un pays que dans un autre nous dirait que les effets de la maladie sont pires, mais cela ne nous dirait pas qu’il y avait un problème de santé plus grave ou qu’il y avait plus de ressources réservées pour résoudre les problèmes. les soins de santé devraient aller dans un pays et non dans l’autre. Une mesure de la charge de morbidité en termes de conséquences sur le bien-être peut ne pas dire aux personnes soucieuses de leur santé ce qu’elles veulent savoir.

La proposition de Broome de mesurer la charge de la maladie par les effets de la maladie sur le bien-être pose également des problèmes pratiques. S’il est difficile d’attribuer une mesure scalaire à la santé et donc de mesurer les effets sur la santé de la maladie, il semble encore plus difficile d’attribuer une mesure scalaire au bien-être. Ce qui constitue le bien d’une personne est au moins aussi multidimensionnel que ce qui constitue sa santé. Il existe des méthodes pour quantifier les préférences, mais la satisfaction des préférences ne correspond pas au bien-être. En outre, bien qu’il existe des restrictions claires aux comparaisons de santé interpersonnelles, la santé des personnes étant la même lorsqu’elles sont dans le même état de santé, il est loin d’être clair comment faire des comparaisons interpersonnelles des préférences ou du bien-être. S’il n’est pas possible de mesurer le bien-être sur au moins une échelle d’intervalle et de faire des comparaisons interpersonnelles sur le bien-être, il ne sera pas possible d’agréger le bien-être individuel ou de comparer les changements de bien-être dans le monde. populations. Par conséquent, il serait impossible d’estimer l’effet de la maladie sur le bien-être général. Même s’il y avait de bonnes raisons de mettre en œuvre la proposition de Broome, il serait très difficile de le faire.

De plus, disposer d’une mesure interpersonnelle comparable du bien-être général à l’échelle interpersonnelle n’irait pas très loin, car les économistes de la santé ne sont pas en mesure d’estimer les conséquences de la maladie, des blessures et des facteurs de risque ou des politiques de santé sur le bien. -être général. être. L’estimation des conséquences d’une maladie ou d’une politique de bien-être nécessite de comparer ce que serait le bien-être à l’avenir avec ou sans la maladie ou la politique. Pour faire cette comparaison, il faut beaucoup plus que la connaissance des effets directs des maladies ou des politiques de santé sur l’état de santé. En outre, des estimations de la croissance économique, des progrès technologiques, des changements climatiques, des résultats scolaires, de la stabilité politique, etc. sont nécessaires. On ne peut pas attendre des économistes de la santé qu’ils possèdent ces connaissances. Bien qu’on puisse raisonnablement s’attendre à ce qu’ils soient en mesure d’estimer les effets de maladies ou de politiques sur la répartition de l’état de santé, on ne peut raisonnablement pas s’attendre à ce qu’ils soient en mesure d’estimer les effets de maladies ou de politiques sur le bien-être.

Dans la mesure où les décideurs politiques visent à améliorer le bien-être, ils doivent pouvoir estimer les conséquences pour le bien-être des politiques sociales. Ce qu’ils peuvent raisonnablement attendre des économistes de la santé, ce sont des données à partir desquelles ils (les décideurs) peuvent faire des déductions sur les conséquences qui seront pour le bien-être des maladies ou des politiques de santé lorsqu’ils sont combinés avec les politiques d’éducation, les politiques agricoles, politiques de transport, etc. Ils ne peuvent pas attendre que les économistes de la santé leur disent quelles seraient les conséquences sur le bien-être.

Au lieu de définir la mission des différents secteurs étatiques (santé, éducation, santé et sécurité au travail, politique environnementale, etc.), promouvoir le bien-être en manipulant les facteurs de causalité spécifiques dans le cadre de l’agence étatique spécifique – qui semble être le La vision de Broome ([2]p. 98) – les gouvernements contemporains assignent des objectifs différents à différents secteurs. Ils le font parce qu’il n’y a pas d’alternative viable, même si tout le monde accepte le point de vue de Broome selon lequel les objectifs ultimes de la politique sont le bien-être et la justice. Il est clair que les pratiques actuelles entraînent de nombreux efforts mal dirigés et des politiques mal orientées. Une coordination entre plusieurs agences est requise. Mais le département de la santé ne peut pas être viable en charge de promouvoir le bien-être en influençant la santé, tandis que le département de l’éducation vise à promouvoir le bien-être en influençant l’éducation, et le département des transports vise à promouvoir le bien-être à travers construction de routes, de systèmes de transport en commun et d’aéroports. Ceux qui travaillent dans des départements spécifiques ne savent pas comment améliorer le bien-être général et leurs efforts maladroits pour y parvenir entrent inévitablement en collision. Les objectifs des personnes concernées par la politique de santé sont plus étroits et les informations nécessaires nécessitent des conséquences plus immédiates de la politique ou de la maladie.

Bien que ces considérations remettent en question l’affirmation de Broome selon laquelle le fardeau de la maladie doit être identifié avec les conséquences de la maladie pour le bien-être, elles laissent intact sa critique des mesures de santé. En fait, au contraire, ils amplifient les difficultés. Les difficultés rencontrées par ceux qui tentent de mesurer la santé ne dépendent pas de l’hypothèse de Broome selon laquelle la valeur de la santé est son influence sur le bien-être. Pour mesurer la santé et donc fournir une mesure scalaire des conséquences de la maladie sur la santé, il faut attribuer des valeurs aux types d’état de santé, telles que définies par un système de classification de l’état de santé. Mais les conséquences des jetons du même type d’état de santé et donc les valeurs des jetons diffèrent selon le contexte. Les types d’états de santé n’ont aucune valeur. Comment alors mesurer la santé?

Cela semble être un problème très grave. Comment un économiste de la santé peut-il attribuer un numéro unique à de nombreuses valeurs différentes? Aussi difficile qu’il soit de fournir une mesure scalaire des conséquences de la maladie sur le bien-être dans un contexte spécifique, il est encore plus difficile de fournir une mesure générale des diverses valeurs intrinsèques et instrumentales des états de santé dans une gamme de contextes.

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